Allegato “1”

Al Comune di Novafeltria 
Piazza V.Emanuele n. 2 
47863-  Novafeltria 
UFFICIO TECNICO
							PEC: pec.comune.novafeltria@legalmail.it 

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE A GARA PER AFFIDAMENTO DELLE  “OPERE DI CONSOLIDAMENTO E MIGLIORAMENTO SISMICO DELL’IMMOBILE DENOMINATO “EX BENELLI”  E DI REINTEGRO DELLE ATTREZZATURE DANNEGGIATE”  
(Indizione gara mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 comma 2 lettera c)  del D.Lgs n. 50/2016 previa pubblicazione di avviso esplorativo di indagine di mercato)
 CUP H95I17000010002

Determinazione del Responsabile del 4° Settore OO.PP. Urbanistica Ambiente e Appalti 
n. 188 del 31/07/2017,
Scadenza 23/08/2017  ore  13.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera c) del D. Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, Legale Rappresentante dell’impresa ______________________________________________________________,
CF e/o P IVA ______________________________________________________________,
con sede in __________________________________, CAP___________ Via____________________________________,
Tel _________________________, Fax _________________________________,
Email _______________________, PEC ___________________________

CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento dei lavori denominati “ OPERE DI CONSOLIDAMENTO E MIGLIORAMENTO SISMICO DELL'IMMOBILE DENOMINATO EX BENELLI E DI REINTEGRO DELLE ATTREZZATURE DANNEGGIATE”
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del sopracitato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA
•	 di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 

•	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per le categorie OG 1 edifici civili ed industriali classifica II^ o superiore;

In caso di avvalimento:
•	di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dei seguenti requisiti mancanti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e che l’impresa/e ausiliaria/e  è/sono: 
______________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese). 

•	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

DICHIARA  ALTRESI’
-	di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le condizioni contenute nell’avviso esplorativo in data 03/08/2017  prot. n. 7015;
-	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro, ad ex dipendenti del Comune di Novafeltria che abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune medesimo nei suoi confronti, ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. n. 165/2001 e s.m.e i.;
-	di utilizzare personale idoneo anche in relazione a quanto disposto dall’art. 2 del D.Lgs. n. 39/2014; di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I, del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; 
-	di aver preso visione del D.P.R. 16 aprile 2013 n. 62 (Codice di comportamento dei dipendenti pubblici) e del “Codice di comportamento dei dipendenti” del Comune di Novafeltria approvato con deliberazione di G.C. n. 12 del 29/01/2014, pubblicati sul sito web www.comune.novafeltria.rn.it alla sezione “Amministrazione Trasparente/Sottosezioni“Disposizioni generali/Atti generali/Codice disciplinare e codice di comportamento     http://www.comune.novafeltria.rn.it/index.php?id=26484&L=rreszpndox;
-	di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al protocollo di legalità sottoscritto nell’anno 2013 presso la Prefettura di Rimini e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti;
-	di autorizzare il Comune di Novafeltria ad inviare tutte le comunicazioni al seguente recapito PEC: ___________________________________________________________________________

Si allega copia del documento d’identità del dichiarante/i

Lì,_____________________

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA 
   					            (Documento informatico da sottoscrivere con firma digitale)

N.B.: La presente istanza-dichiarazione, sottoscritta,  con firma digitale, dal legale rappresentante della Ditta o da persona autorizzata ad impegnare la stessa, mediante delega o procura da allegare contestualmente in copia, deve essere altresì corredata  da copia di valido documento di identità del sottoscrittore. 
In caso di raggruppamento temporaneo di imprese la presente dovrà essere prodotta per tutti i componenti il raggruppamento medesimo.

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.e i., si informa che i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno: 
a) utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini del presente procedimento, seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza; 
b) trattati con modalità informatizzate e/o manuali; 
c) comunicati agli Enti committenti e a terzi, ove necessario per adempimenti procedimentali, ai sensi del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.e i. e della L. n. 241/1990 e s.m.e i.; 

Si procederà alla pubblicazione dei dati previsti per legge sul sito web del Comune di Novafeltria. 

Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Novafeltria, con sede in Novafeltria (RN), piazza V.Emanuele n. 2, CAP 47863. 

Il Responsabile del trattamento è l’Arch. Fabrizio Guerra, Responsabile del 4° Settore OO.PP. Urbanistica Ambiente e Appalti.
In relazione ai suddetti dati l’interessato può esercitare i diritti sanciti dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.e i.. 
I concorrenti, con la presentazione della manifestazione di interesse, consentono il trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.e i. per le esigenze concorsuali e contrattuali. L’eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti costituirà motivo di esclusione dalla procedura. 

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante

                   		___________________________________
   					            (Documento informatico da sottoscrivere con firma digitale)